カルテを確認・確定する

SOAP を生成する

診察画面の「カルテ」パネルにある「SOAP生成」を押すと、 文字起こしから SOAP 形式の下書きが作られます。

生成された内容はそのまま編集できます。ツールバーで太字や箇条書きも使えます。

内容は必ずご確認ください

SOAP は文字起こしをもとに自動で作られた下書きです。 聞き取りの誤りや解釈の違いが含まれることがあります。 確定する前に、必ず内容をご確認・修正してください。

SOAP 生成に使われる情報

生成のもとになるもの

「SOAP生成」は、文字起こしと診察メモのどちらか一方があれば押せます。

その診察にあるもの	SOAP 生成	内容
文字起こしのみ	できます	文字起こしから作ります
診察メモのみ	できます	診察メモから作ります
文字起こし ＋ 診察メモ	できます	両方を統合して作ります
診療補足情報のみ	できません	「SOAP生成」を押せません

「診察メモ」と「診療補足情報」は別のものです

診察メモは文字起こしパネルの下にある入力欄で、その診察の記録です。 診療補足情報は患者に紐づく資料（メモ・ファイル）で、診察をまたいで残ります。

診療補足情報は SOAP 生成の起点にはなりません。文字起こしか診察メモがあるうえで、 関連する内容が参照されることはあります。

過去の診察が参照されます

同じ患者の過去のカルテが、自動的に生成の材料に加わります。

対象	参照のされかた
直近 1 件の診察	SOAP の全文が参照されます
それ以前の 5 件の診察	それぞれの要約が参照されます

要約がまだ作られていない診察は対象から外れます。要約は診察画面の 「文字起こし要約」で作れます。

あわせて、過去のカルテや登録した診療補足情報のうち、 その診察と内容の近いものが自動的に参照されます。

話者分離を切り替える

「カルテ」パネルの上部にある「話者分離」で、SOAP 生成に使う発言の範囲を 切り替えられます。

状態	SOAP 生成に使われる発言
オン	患者の発言を S（主観的情報）の中心に据えます
オフ	医師・患者を区別せず、すべての発言を使います

声質が似ている場合や複数人が同時に話している場合は、話者がうまく分かれない ことがあります。分かれかたが実際と違うときは、オフにしてお試しください。

患者の発言が 1 件も検出されないと生成できません

話者分離がオンの状態で患者の発言が拾えていないと、 「患者の発言が検出されていません。話者分離をオフにして再度お試しください。」 と表示されます。話者分離をオフにしてから生成し直してください。

書き方を指示する

「SOAP指示」を押すと、生成時の指示を選べます。

たとえば「感染症の所見を厚く書く」を選ぶと、 咽頭所見やリンパ節に関する記載が優先されます。

指示は書き方を整えるもので、内容を作り出すものではありません

指示で挙げた項目でも、診察中に触れられていなければ記載されません。 逆に、実際には確認していない所見が書かれていないか、生成後に必ずご確認ください。

操作	内容
指示を選ぶ	1つだけ選べます
ピンを押す	「常にON」として固定され、次回以降の診察で自動的に選ばれます
新規作成	指示を追加します
新規フォルダ	指示を分類するフォルダを作ります
ドラッグ	フォルダ間の移動や並び替えができます

カルテを保存する

「保存」を押すと下書きとして保存されます。この時点ではまだ確定ではありません。 後から編集できます。

カルテを確定する

診療記録一覧から対象のカルテを開き、「カルテ確定」を押します。

確認が表示されます。

「確定する」を押すと確定されます。

確定すると本文を上書きできなくなります

確定後は「編集」ボタンが消えます。訂正が必要になった場合は、 上書きではなく改訂として新しい版を残します。

確定したカルテの画面では、「編集」が消えて「改訂」が表示されます。

カルテに関する操作は医師だけが行えます

看護師は、SOAP の生成・カルテの作成と編集・確定・改訂のいずれも行えません。 カルテの閲覧とコピーはできます。

管理者が医師を兼任している場合は、医師と同じ操作が行えます。 詳しくはロール別できること一覧をご覧ください。

確定したカルテを訂正する（改訂）

確定済みのカルテを開いて「改訂」を押します。

入力欄	内容
改訂後の内容	訂正後の本文
改訂理由	必須。なぜ訂正したのかを記載します

「改訂する」を押すと、新しい版として記録されます。

改訂したカルテには「確定（改訂済み）」と表示され、改訂日時と改訂理由が残ります。

元の版は消えず、履歴として保持されます。

カルテをコピーする・PDF にする

ボタン	動作
コピー	カルテ本文をクリップボードにコピーします。電子カルテへの貼り付けにお使いください
PDF出力	カルテを PDF として保存します（診察画面のカルテパネルにあります）